Démystification ESC 2021
Mon patient est il Insuffisant cardiaque ?
La partie « diagnostic » n’a pas énormément changé. Le diagnostic de l’insuffisance cardiaque se fait principalement par l’échocardiographie qui permet en plus de définir le projet thérapeutique.Il sera tout de meme possible de recourir a un IRM cardiaque chez les patients peu échogènes ou un cathétérisme cardiaque dans les cas où le diagnostic d’IC à FEVG préservée est difficile à prouver.
Lors de ces examens le cardiologue va pouvoir évaluer la fraction d'éjection du ventricule gauche soit la FEVG. On peut alors classer la gravité de l'insuffisnace cardiaque en fonction de la FEVG. On retrouve toujours la distinction entre IC à FEVG réduite (< 40%), FEVG préservée (> 50%) et FEVG modérément réduite (41-49%) (qui remplace le terme d’IC à FEVG intermédiaire).
La sévérité de l’IC se base toujours sur la classe NYHA en 4 stades et la classification en cas d’IC avancée (soit les stades III-IV NYHA).
Pour rappel
| I | Pas de limitation, l’activité physique ordinaire n’entraîne pas de fatigue anormale, de dyspnée ou de palpitations. |
| II | Limitation modeste de l’activité physique: à l’aise au repos, mais l’activité ordinaire entraîne une fatigue, des palpitations ou une dyspnée. |
| III | Réduction marquée de l’activité physique: à l’aise au repos, mais une activité moindre qu’à l’accoutumée provoque des symptômes |
| IV | Impossibilité de poursuivre une activité physique sans gêne: les symptômes de l’insuffisance cardiaque sont présents, même au repos, et la gêne est accrue par toute activité physique. |
Les traitements
Pour les patients avec une FEVG altérée (FEVG < 40%):
Débuter par l'habituel BBloquant+IEC+ARM. Passer a Entresto en remplacement des IEC si le patient reste symptomatique sous le traitement de base. Les recommandations précisent qu’il est possible de mettre l'Entresto d’emblée sans faire un remplacement de l'IEC afin de gagner du temps.
L’ajout d’un SGLT2-i (Dapaglifozine) est indiqué chez les patients déjà sous IEC/ARNI+BB+ARM et qui présente un diabète (afin de beneficier du remboursement de la sécurité sociale).
Pour rappel le diurétiques comme la Furosémide est un traitement symptomatique mais ne doit pas etre prescrit sur du long terme ou sans signes de congestion.
Molécule |
Dose introduction |
Dose cible |
IEC |
||
| Ramipril | 2.5 mg | 5 mg |
| Lisinopril | 2.5 - 5 mg | 20 - 35 mg |
| Captopril | 6.25 mg | 50 mg |
| Enalapril | 2.5 mg | 10 - 20 mg |
| Trandolapril | 0.5 mg | 4 mg |
Beta bloquant |
||
| Bisoprolol | 1.25mg | 10 mg |
| Nebivolol | 1.25 mg | 10 mg |
| Carvedilol | 3.125 mg | 25 mg |
| Metoprolol | 12.5 - 25 mg | 200 mg |
ARNI |
||
| Sacubitril/Valsartatn | 49/51 mg | 97/103 mg |
Il existe bien évidement d'autres IEC (comme le Perindopril) et bien d'autres BBloquant mais ces derniers n'ont pas de bénéfices reconus pour l'insufissance cardiaque.
Le défibrillateur automatique implantable (DAI) est indiqué chez les patients symptomatiques avec une FEVG inférieure à 35% après 3 mois de traitement optimal
Pour les patients avec une FEVG moyennement réduite (FEVG 41-49%):
Le seul traitement recommandé de manière formelle est le traitement diurétique à visée symptomatique. Cependant, les traitements piliers de l'insuffisance cardiaque a FEVG altérée incluant les IEC/ARA2, bêta-bloquants, anti-aldostérone ou le sacubitril-valsartan sont des classes thérapeutiques pouvant être utilisées.
Pour les patients avec une FEVG préservée (FEVG > 50%)
La prise en charge est basée sur le traitement à visée symptomatique, diurétiques, des comorbidités et sur le traitement d'une étiologie sous-jacent si identifiée. A ce jour, aucun traitement n’a prouvé son efficacité sur la mortalité dans ce type d’IC. Le traitement de l’hypertension artérielle permet de diminuer ou retarder les hospitalisations, et peut être associé aux statines chez les patients à haut risque cardiovasculaire . Chez les patients diabétiques, l’utilisation d’inhibiteurs des SGLT2 permet de prévenir les hospitalisations pour insuffisance cardiaque. Enfin, les règles hygiéno-diététiques et la modification du mode de vie permet de retarder le délai de survenue de l’insuffisance cardiaque.
Suivis
Les recommandations proposent un suivi biannuel pour les patients stables et un ECG annuel de principe. L’échographie se justifie en cas de symptomes, mais surtout 3 à 6 mois après une optimisation thérapeutique pour réfléchir à l’étape suivante de la prise en charge. La participation à un programme d'éducation thérapeutique est d’ailleurs une recommandation aussi importante que pour les traitements par BB, IEC, ARM etc. Pourtant la vaste majorité des patients ne bénéficient pas d’une telle éducation thérapeutique.
Mr. SOLER Thibaut
Sources:
Recommandations ESC 2021 : diagnostic et traitement de l'insuffisance cardiaque aiguë et chronique
Mis à jour le mercredi 1 septembre 2021 Auteur:Dr Charles Fauvel (Membre du Collège des Cardiologues en Formation, Rouen),Dr Orianne Weizman (Membre du Collège des Cardiologues en Formation Nancy), Relecture :Jean-Sébastien Hulot (Paris).
Les grandes études présentées à l’ESC 1 septembre 2021 Florian Zores
The Criteria Committee of the New York Heart Association, Nomenclature and Criteria for Diagnosis of Diseases of the Heart and Great Vessels, 9th ed. Boston, MA, Little, Brown & Co; 1994, pp. 253–256.
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