Jean-Bernard Pausé, Infirmier d'échographie cardiaque et imagerie cardiaque non invasive, épreuves fonctionnnelles invasives et non invasives de cardiologie, CHU de la Réunion

Février 2024

L'embolie pulmonaire (EP), une complication grave d'une thrombose veineuse profonde, est une urgence médicale caractérisée par l'occlusion d'une ou plusieurs artères pulmonaires par un thrombus. Cette pathologie peut être fatale sans diagnostic et traitement rapides. La compréhension et la gestion de l'EP sont cruciales pour les professionnels de la santé, en raison de son incidence élevée et de sa mortalité associée.

https://www.capretraite.fr/prevenir-dependance/sante-grand-age/lembolie-pulmonaire-cause-symptomes-et-traitement/

Historique et Épidémiologie

Historiquement décrite par Rudolf Virchow au 19e siècle, l'EP demeure une préoccupation majeure en cardiologie. Elle représente la troisième cause de mortalité cardiovasculaire après l'infarctus du myocarde et les AVC, soulignant l'importance d'une vigilance constante et d'une éducation continue dans le milieu paramédical.

Physiopathologie

L'embolie pulmonaire (EP) est initiée par la formation d'un thrombus dans une veine profonde, souvent liée à la stase sanguine, des altérations vasculaires ou une hypercoagulabilité. Ce thrombus peut se déplacer jusqu'aux poumons, causant une obstruction qui perturbe l'oxygénation sanguine et augmente la pression sur le cœur droit. Cette situation entraîne une hypoxémie, manifestée par des symptômes comme l'essoufflement ou la cyanose, et peut surcharger le ventricule droit, risquant de mener à une insuffisance cardiaque droite aiguë. Il est crucial d'identifier et traiter rapidement l'EP pour éviter des issues graves.

Manifestations Cliniques

Les symptômes de l'embolie pulmonaire (EP) présentent un large spectre, rendant son diagnostic particulièrement délicat pour les infirmiers. Voici une approche détaillée pour aider les professionnels de santé dans l'identification et la prise en charge initiale des patients suspectés d'EP :

Symptômes courants

• Dyspnée : Survenue soudaine et inexpliquée de difficulté à respirer est le symptôme le plus fréquent. Elle peut varier de légère à sévère et s’aggraver avec l’effort physique.

• Douleur thoracique : Souvent aiguë, ressentie sous la forme d'une pointe coté, qui empire lors de la respiration profonde, de la toux ou lors de mouvements spécifiques du corps.

• Toux : Parfois sèche, elle peut s’accompagner d’expectorations hémoptoïques (crachats de sang).

Signes graves

• Syncope : Une chute soudaine de la pression artérielle causée par une EP importante peut entraîner une perte de conscience.

• Tachycardie (>100bpm) : Fréquence cardiaque anormalement élevée même au repos, signe d'une compensation à l'hypoxie.

• Cyanose : Coloration bleutée de la peau et des lèvres due à un manque d'oxygénation du sang.

Examens paracliniques

Des tests accessibles et économiques, tels que la radiographie thoracique, l'ECG, la gazométrie sanguine, et la mesure des D-dimères, permettent une première évaluation. Pour un diagnostic définitif, des méthodes plus spécifiques sont employées :

• Imagerie spécifique : L'angioscanner thoracique est considéré comme le gold standard dans le diagnostic de l'EP, offrant une visualisation précise des thrombus. La scintigraphie pulmonaire et, dans certains cas, l'angiographie pulmonaire sont également utilisées pour confirmer la présence d'une embolie.

•  Évaluation de l'impact sur le cœur : L'échocardiographie cardiaque permet d'évaluer les répercussions de l'EP sur le cœur (rôle pronostique important, notamment dans la recherche de signes de gravités du diagnostic). Des signes spécifiques peuvent être révélés par l'ECG, comme la tachycardie sinusale ou le complexe S1Q3T3, indiquant une surcharge du ventricule droit.

•  Recherche de signes indirects : L'oxymétrie et la gazométrie artérielle aident à détecter une hypoxémie et une hypocapnie, symptômes indirects d'une EP. Le dosage des D-dimères est également un indicateur crucial de la présence d'un thrombus.

•  Évaluation des dommages cardiaques et de la surcharge : La mesure des niveaux de troponine permet d'évaluer les dommages cardiaques, tandis que le BNP indique une surcharge cardiaque due à une EP.

•  Recherche de la cause : Un échodoppler veineux des membres inférieurs par un médecin vasculaire est souvent réalisé pour identifier une éventuelle phlébite, cause courante d'EP.

L'examen combiné de ces éléments permet non seulement de confirmer le diagnostic mais aussi d'en évaluer la gravité (risque faible, intermédiaire, élevé) et d'orienter vers le traitement adapté.

La stratégie diagnostique peut être retrouvée ici :
https://enc-cardiologie.fr/protocoles/embolie-pulmonaire/arbre-decisionnel

Stratégies thérapeutiques

Deux grandes stratégies thérapeutiques sont prioritaires : l'anticoagulation, qui est essentielle pour prévenir la formation de nouveaux thrombus chez tous les patients, et la stratégie de reperfusion (comme la thrombolyse intraveineuse, les interventions percutanées ou la chirurgie) pour certains cas spécifiques nécessitant une intervention plus directe pour supprimer les caillots existants.

1. Surveillance des paramètres vitaux et de l'état général : À travers une observation minutieuse des signes vitaux - fréquence respiratoire, cardiaque et saturation en O2 - l'équipe soignante peut détecter rapidement toute aggravation de l'état du patient pouvant signaler une nécessité d'ajustement thérapeutique, soit vers une intensification de l'anticoagulation soit vers l'initiation de traitements de reperfusion si le patient est éligible.

2. Évaluation de la douleur et signes de détresse respiratoire : L'évaluation régulière de la douleur thoracique à l'aide d'une échelle de douleur et l'observation de signes de détresse respiratoire (utilisation des muscles accessoires, halètement, modifications de la couleur de la peau) sont cruciales pour ajuster en temps réel le plan de soins du patient, incluant les décisions concernant les thérapies de reperfusion.

3. Participation aux processus diagnostiques : L'assistance infirmière est essentielle lors de la préparation du patient à des examens diagnostiques avancés (échographie cardiaque, scintigraphie pulmonaire, angio-CT) permettant de confirmer le diagnostic d'EP et d'évaluer l'opportunité d'une stratégie de reperfusion.

4. Interventions spécifiques :

• Oxygénation : Assurer une oxygénation adéquate pour répondre aux besoins du patient, ajustant l'apport en fonction de la surveillance des paramètres vitaux (>95% saturation pulsatile O2).

• Gestion de l'anticoagulation : Une surveillance rigoureuse de la thérapie anticoagulante est nécessaire pour prévenir la formation de nouveaux thrombus, avec une attention particulière aux éventuels effets secondaires et interactions médicamenteuses.

• Éducation du patient : Informer le patient sur l'importance d'une communication immédiate de tout nouveau symptôme ou aggravation, ainsi que sur les aspects clés de la gestion de l'anticoagulation et les potentiels signes avant-coureurs nécessitant une réévaluation du traitement, notamment en ce qui concerne la stratégie de reperfusion.

• Stratégie de reperfusion : Envisager la mise en œuvre de stratégies de reperfusion pour restaurer la perfusion dans les zones affectées par la formation de thrombus. Cela peut inclure la thrombolyse intraveineuse (IV), la mise en place de traitements percutanés ou plus rarement des interventions chirurgicales en cas de nécessité. Une équipe multidisciplinaire devrait être impliquée dans la prise de décision pour assurer une approche holistique et personnalisée du plan de traitement.

Focus sur le traitement percutané

Dans la prise en charge de l’EP à risque intermédiaire élevé et, parfois, grave, le traitement percutané représente une option thérapeutique d’intérêt grandissant. Parmi les dispositifs disponibles, l'Ekos se distingue par une abondante littérature soutenant son utilisation, tandis que le FlowTriever a démontré une efficacité significative, appuyée par des preuves récentes. Ce dernier a d'ailleurs été récemment le premier dispositif de ce type à être remboursé en France¹.