Ablation de tachycardie par réentrée intranodale

Nelly Boire, Hospices Civils de Lyon, avril 2021

Définition 

Tachycardie orthodromique (empruntant le sens antérograde habituel du NAV) par réentrée intra nodale, paroxystique, récidivante, de début extrêmement brutal, avec sensation d'un cœur rapide mais régulier.

C’est une tachycardie supra-ventriculaire par rythme réciproque (formation d'une boucle auto entretenue), régulière, généralement sur cœur sain, à QRS fin, de fréquence moyenne (100 à180 bpm), sans activité auriculaire visible sur l’ECG car l’onde P est cachée dans le QRS.

But Elimination de la voie lente par radiofréquence ou cryothérapie selon localisation avec ou sans système de cartographie (surtout pour pédiatrie)

Le patient

• Il doit être à jeun strict, vérifier si le patient présente des allergies, vérifier l’hémostase, le patient ne doit porter ni bijoux, ni prothèse
• Il doit avoir une consultation d’anesthésie datée d’au moins 48h si une sédation est envisagée.
• La préparation préopératoire comprend l’hygiène buccodentaire et cutanée et faite selon le protocole :
• Tonte du short et du thorax
• Douches préopératoires selon protocole en vigueur

Le matériel

• 1 trousse d’électrophysiologie cardiaque ou champs selon la fiche technique du service
• 1 casaque stérile si non incluse
• Gants stériles suivant l’opérateur
• Anesthésique local (aiguille et seringue pour l’anesthésie locale si ce n’est pas fourni dans une trousse)
• Lame si besoin et non fournie
• Antiseptique
• Compresses stériles
• Tablier de plomb
• Câbles pour raccorder les sondes à la baie d’électrophysiologie avec des housses de câbles si ceux-ci ne sont pas stériles.
• Introducteurs selon la taille des sondes.
• Plaque neutre.
• Sonde(s) d’exploration selon l’opérateur.
• 1 sonde d’ablation courbure et irrigation à la demande du médecin avec son câble

En cas de procédure avec système de cartographie 3D (pédiatrie++)

• 1 set de patchs de cartographie
• 1 sonde spécifique au système de cartographie utilisé

Cryothérapie

• 1 sonde de cryothérapie avec les câbles adaptés
• La console et la bouteille de gaz.

Possibilité de coupler l’utilisation de la cryothérapie avec le système de cartographie grâce à un branchement spécifique (se renseigner auprès des laboratoires concernés)

Prévoir 

Selon l’opérateur et l’habitude de l’établissement : Echo doppler vasculaire avec housse stérile.

Isoprénaline à préparer selon protocole de service si besoin.

Pansement 

Matériel nécessaire pour pansement compressif : compresses stériles + bande autocollante élastique ; dispositif de compression par gonflage si besoin.

Installation du patient

• Le patient est installé en décubitus dorsal les bras le long du corps.
• Brancher le patient à l’électrocardioscope (ECG, tension, saturation)
• Brancher l’ECG de la baie d’électrophysiologie.
• Effectuer la détersion, l’antisepsie selon protocole en vigueur.
• Coller la plaque neutre sur la cuisse s’il n’y a pas de prothèse de hanche ou dans le bas du dos en cas d’utilisation de radiofréquence.

L’examen

• Surveiller l’état général du patient.
• Servir l’opérateur.
• Régler les paramètres du générateur à la demande de l’opérateur
• Assister l’opérateur sur la baie d’électrophysiologie :

Diagnostic

Conduction rétrograde : stimulation VD, analyse de signaux SC

Stimulation Hissienne-parahissienne

Point de Wenckebach antérograde et rétrograde

Dualité nodale avec saut de conduction précédant une tachycardie

Diagnostic différentiel

ESV synchrone

Manoeuvre de Maruyama

Ablation

Recherche d’un potentiel de voie lente sur sonde d’ablation (signal mousse entre 1/3A et 2/3V)

Surveillance de l’apparition d’un BAV par mesure constante du AH et du HV avec marqueurs et trigger

Apparition d’un rythme jonctionnel rapide = atteinte de la voie rapide = ARRET du tir impératif

Apparition d’un rythme jonctionnel lent = critère d’efficacité du tir

Tests du saut de conduction (± écho) pendant un tir

Surveillance

Disparition du saut de conduction après ablation

Test de déclenchement de la tachycardie

• Injection d’héparine selon protocole en vigueur/prescription
• Isoprénaline à préparer selon protocole de service et si besoin
• En fin d’intervention, réaliser le pansement.

Documents

• Remplir le cahier de police
• Scanner le matériel dans le logiciel approprié
• Remplir la check-list, la fiche d’événement opératoire et autres documents selon les habitudes du service. Remplir également, la feuille de prédesinfection, le questionnaire de repérage des patients à risque de transmission de maladie de Creutzfeldt-jakob si le câble doit être stérilisé pour réutilisation.