Ablation de flutter commun

Nelly Boire, Hospices Civils de Lyon, avril 2021

Définition 

Le flutter commun est une tachycardie supra-ventriculaire macro-réentrante tournant dans le sens antihoraire autour de la valve tricuspide et dépendante de l’isthme cavo-tricuspide.

L’ECG de surface présente des ondes F dites « en toit d’usine » caractéristiques.

Son ablation consiste à réaliser une ligne par radiofréquence entre la valve tricuspide et la veine cave inférieure.

Le patient

• Il doit être à jeun strict, vérifier si le patient présente des allergies, vérifier l’hémostase, le patient ne doit porter ni bijoux, ni prothèse
• Il doit avoir une consultation d’anesthésie datée d’au moins 48h si une sédation est envisagée.
• La préparation préopératoire comprend l’hygiène buccodentaire et cutanée et faite selon le protocole :
• Tonte du short et du thorax
• Douches préopératoires selon protocole en vigueur

Le matériel 

• 1 trousse d’électrophysiologie cardiaque ou champs selon la fiche technique du service
• 1 casaque stérile si non incluse
• Gants stériles suivant l’opérateur
• Anesthésique local (aiguille et seringue pour l’anesthésie locale si ce n’est pas fourni dans une trousse)
• Lame si besoin et non fournie
• Antiseptique
• Compresses stériles
• Tablier de plomb
• Câbles pour raccorder les sondes à la baie d’électrophysiologie avec des housses de câbles si ceux-ci ne sont pas stériles.
• Introducteurs selon la taille des sondes.
• Sonde(s) d’exploration selon l’opérateur.
• 1 sonde d’ablation selon habitude du centre et de l’opérateur
• Plaque neutre.
• Tubulure d’irrigation et poche de sérum physiologique hépariné selon la fiche technique en vigueur en cas d’ablation avec une sonde irriguée.

Prévoir 

Selon l’opérateur et l’habitude de l’établissement : Echo doppler vasculaire avec housse stérile.

Pansement 

Matériel nécessaire pour pansement compressif : compresses stériles + bande autocollante élastique ; dispositif de compression par gonflage si besoin.

Installation du patient 

• Le patient est installé en décubitus dorsal les bras le long du corps.
• Brancher le patient à l’électrocardioscope (ECG, tension, saturation)
• Brancher l’ECG de la baie d’électrophysiologie.
• Effectuer la détersion, l’antisepsie selon protocole en vigueur.
• Coller la plaque neutre sur la cuisse s’il n’y a pas de prothèse de hanche ou dans le bas du dos.

L’examen 

• Surveiller l’état général du patient.
• Servir l’opérateur.
• Régler les paramètres du générateur à la demande de l’opérateur
• Assister l’opérateur sur la baie d’électrophysiologie.

Diagnostic 

En rythme sinusal : Evaluation de la perméabilité de l’isthme cavo-tricuspidien (ICT) : stimulation fixe dans le sinus coronaire et mesure du délai jusqu’à la sonde d’ablation

En tachycardie : Visualisation des ondes F sur l’ECG de surface

Mesure du cycle du flutter

Entraînement avec la sonde d’ablation sur l’ICT si besoin/à la demande de l’opérateur

Ablation 

En rythme sinusal : Stimulation fixe dans le sinus coronaire (SC), surveillance du délai entre le spike de stimulation et le signal de la sonde d’ablation (Trigger, marqueur ou mesures régulière)

Surveillance et annotation de l’allongement du délai = Bloc de l’ICT

En tachycardie : Marquage du cycle du flutter avec trigger et marqueur

Surveillance et annotation du retour sinusal (possibilité de finir la ligne d’ablation en stimulation fixe SC à la demande du médecin pour plus de stabilité)

Vérification :

Vérification du bloc bidirectionnel :

Mesure des délais en stimulation SC entre spike et sonde d’ablation en différents emplacements dans l’oreillette

Mesure du délai en sens inverse

Apparition d’un double potentiel : stimulation SC, sonde d’ablation sur la ligne d’ablation ; double potentiel avec intervalle suffisant.

Surveillance de la persistance du bloc après le dernier tir d’ablation

• Injection d’héparine selon protocole en vigueur/prescription
• En fin d’intervention, réaliser le pansement.

Documents

• Remplir le cahier de police
• Scanner le matériel dans le logiciel approprié
• Remplir la check-list, la fiche d’événement opératoire et autres documents selon les habitudes du service. Remplir également, la feuille de prédesinfection, le questionnaire de repérage des patients à risque de transmission de maladie de Creutzfeldt-jakob si le câble doit être stérilisé pour réutilisation.