L'endartériectomie orbitale coronaire

Caroline TILLI-SIMON Infirmière au bloc de cardiologie interventionnelle du CH Antibes Juan Les Pins. Article révisée par le Dr BELLEMAIN-APPAIX cheffe de service du service de cardiologie du CH AJLP

Avril 2024

L’ « orbital » est une technique d’athérectomie des lésions coronaires calcifiées développée il y a plusieurs années et récemment mise à disposition en France ; elle consiste en un ponçage des sténoses coronaires de novo à l’aide d’une couronne excentrique de taille unique, sur guide dédié ; la force centrifuge et le rayon de ponçage dépendent de la vitesse de rotation choisie en fonction du diamètre de l’artère (2 vitesses : 80 000 ou 120 000 tours/min), avec un ponçage bidirectionnel possible; un mécanisme de micro fracturation par pulsatilité contribue également au « débulking » de l’artère. Le but final est une expansion non restreinte des ballons coronaires et une parfaite apposition des mailles du stent afin d’éviter tout risque d’évènement cardiovasculaire ultérieur.

Approuvé par la FDA en 2014, c’est en 2021 que le système obtient son marquage CE et peut être utilisé depuis dans nos centres français. Il a été développé sous le nom de « Diamondback 360 » et est depuis peu distribué par la société Abbott Médical. Très facile à mettre en place par les équipes paramédicales, son installation et préparation prennent moins de 5 minutes.

Les différents composants associent :

• Un lubrifiant prêt à l’emploi « ViperSlide » dont il faut ajouter 20ml à une poche de 1L de NaCl.
• Celle-ci sera suspendue au pied à perfusion via un système de balance. Le lubrifiant est composé d’un mélange d’huile de soja et de phospholipides d’œufs (allergies à vérifier avant utilisation contre indiquant son emploi) ; le lubrifiant permet de limiter les phénomènes de slow flow (embolisation des microparticules calcaires de 2µm) et les lésions thermiques.
• Un guide spécifique « ViperWire » de 0,012mm (0,014mm en extrémité) et d’une longueur de 325 cm
• Une pompe dédiée généralement accrochée à un pied à perfusion, d’où sera fait la purge du système en début de procédure
• Le dispositif comprenant le moteur et la couronne sertie de diamants sur une vis infinie.

Après avoir effectué les branchements sur la console ainsi que la purge du système, les tests sont réalisés sur guide, par la cardiologue et avant introduction de la couronne ; le système est prêt.

La couronne est de taille unique (1,25 mm) et permet de traiter des vaisseaux allant de 2,5 à 4 mm de diamètre. Cela limite le risque de perte du matériel aussi bien par rapport à la péremption et au stockage.

Le ponçage bi directionnel permet le traitement de la plaque calcifiée tout en se déplaçant du proximal vers le distal et inversement. Ainsi grâce à cette technique, les lésions ostiales peuvent être traitées (faible vitesse en rétrograde). Le risque de blocage de la couronne est réduit.

Deux vitesses de ponçage sont disponibles :

• Une première, dite lente à 80 000 tours/min, toujours utilisée en début de procédure quel que soit le diamètre du vaisseau
• Une deuxième, plus rapide à 120 000 tours minutes, utilisée pour les vaisseaux de plus de 3 mm.

La vitesse de déplacement doit être lente, soit 1 à 3mm par seconde. Le but n’étant pas de « picorer » une lésion (ce qui est le cas pour l’athérectomie rotationnelle), mais d’avancer de manière lente, régulière et progressive afin d’effectuer un ponçage homogène.

Chaque course ou « RUN » ne doit pas excéder 30 secondes et le temps de repos doit être égal ou supérieure à ce RUN. La pompe va émettre un son toutes les 25 secondes donnant à l’opérateur le temps d’aller se replacer en zone « saine ». 

Le bruit de ponçage est moins important qu’avec l’atherectomie rotationnelle et la tolérance du patient est bonne.

Le ponçage de la coronaire droite ou la circonflexe est susceptible d’entrainer des troubles conductifs nécessitant dans quelques cas une stimulation sur guide (sonde d’entrainement exceptionnelle).

La taille du désilet ainsi que la sonde porteuse sont compatibles en 6FR avec la possibilité d’un passage par voie radiale ou fémorale.

Les contre-indications associent :

• Le non franchissement de la lésion par le guide spécifique « ViperWire » (possibilité de franchissement par un autre guide et d’échange sur microcathéter ou ballon OTW)
• Une lésion de pontage ou resténose intra-stent (quand le stent a été implanté récemment)
• Présence de thrombus
• Présence d’un vaisseau résiduel unique (contre-indication relative)
• Présence d’une dissection importante sur le site de traitement
• Présence d’une hyper sensibilité aux protéines d’œufs, de soja ou d’arachide ou à l’un des principes actifs ou excipients du lubrifiant.
• Femme enceinte ou enfant.

L’athérectomie orbitale constitue l’un des outils disponibles à la prise en charge des lésions calcaires longues, parfois ostiales, sur artères >2,5mm, isolément ou en complément d’une autre techniques type SHOCKWAVE, avant implantation d’un stent ; son bénéfice clinique en termes d’évènements et de resténose est démontré.

Références:

-Sotomi Y, Shlofmitz RA, Colombo A, Serruys PW, Onuma Y. Patient Selection and Procedural Considerations for Coronary Orbital Atherectomy System IntervCardiol 2016 ;  11 (1) : 33-38 [cross-ref]

-Laboratoire Abbott Saint Jude Médical