Hygiène et asepsie, fonction de circulante et stérilisation

Valérie Maubon, Centre Cardiologique du Nord, Saint Denis, avril 2021

Le plateau technique interventionnel est un des secteurs majeurs d’un établissement de santé. C’est un lieu où sont pratiqués des actes de haute technicité.

Sa mission principale est d’offrir un cadre de qualité à toutes les interventions, qu’elles soient programmées ou urgentes.

Cette activité exige un haut niveau d’asepsie, ce service est un espace clos, « étanche » du reste de l’établissement par une série de séparations avec les structures extérieures.

L’asepsie progressive (norme NF S90-351) « ou marche en avant » établie un gradian d’asepsie qui sépare l’entrée du plateau technique au champ opératoire (asepsie maximum).

L’environnement y est contrôlé :

• Le traitement de l’air norme NF S 90-351, recommandations d’experts SFHH (surpression, température, hygrométrie)
• Le traitement de l’eau,
• Le bionettoyage.

Des règles strictes d’hygiène sont appliquées : la tenue, les comportements, la circulation des personnes et le traitement des mains.

La tenue 

Elle assure la protection des personnels et des patients en évitant la propagation de micro-organismes.

Elle est composée :

- d’un pyjama 2 pièces (une tunique et un pantalon)

-d’une coiffe qui limite les risques infectieux liés à la chute de cheveux et de particules. Elle doit être adaptée à l’anatomie de la tête et à l’importance de la chevelure et à usage unique non tissé.

- des chaussures qui limitent la propagation par dissémination, de souillures et micro-organismes extérieurs. Ils sont spécifiques au plateau technique, propres, décontaminables.

Leur entretien est journalier.

- le masque : norme NF EN 14683. Il doit être ajusté sur le nez, la bouche, le menton, porté avant de pénétrer dans la salle d’intervention et les annexes contigües. Il ne peut être manipulé et à usage unique.

Comportements 

Il est recommandé de limiter le nombre de personnes dans la salle d’intervention au strict minimum, de limiter les mouvements (allées et venues) des personnes au sein de la salle.

Les portes doivent rester fermées.

L’utilisation du téléphone portable est proscrite, il est porteur de beaucoup de micro-organismes et induit une baisse de la concentration.

Rôle de l’infirmier ou manipulateur d’électroradiologie médicale (MERM) circulant 

L’infirmier ou le MERM est le garant des règles d’hygiène et d’asepsie ainsi que de la sécurité du patient tout au long de l’intervention.

 Ces tâches sont multiples, il travaille en collaboration avec le médecin anesthésiste, l’infirmier anesthésiste et le cardiologue interventionnel. Il participe à l’acte en faisant le lien entre le stérile et le non stérile.

 Son rôle est crucial, il doit faire preuve de robustesse pour faire face à une station debout prolongée ainsi qu’une attention soutenue pour prévoir les demandes de l’opérateur.

Il doit être capable de prendre en charge des situations d’urgence.

Le tout en appliquant la démarche qualité et la gestion des risques (traçabilité, application des protocoles, évaluations et amélioration des pratiques professionnelles …).

Tout d’abord il contrôle la conformité de l’environnement opératoire :

Etat de propreté de la salle, présence du mobilier nécessaire (appuis, tables, potence baquets…) ainsi que l’opérationnalité des différents dispositifs médicaux. L’agencement de l’espace sera organisé afin de permettre le respect des règles d’hygiène, d’ergonomie et de sécurité.

L’ouverture de la salle est transcrite sur le cahier d’ouverture de salle.

Tout dysfonctionnement empêche l’ouverture de celle-ci.

Ensuite il accueille, installe et prend soin du patient.

L’accueil personnalisé du patient 

en collaboration avec l’IADE ou le MAR en cas d’anesthésie générale ou de sédation. Correspond à la première étape de la check-list.

Il est réalisé en se présentant et en parlant distinctement, seront vérifiés : l’identité et le dossier patient (examens, dossier anesthésie, antécédents, allergies, le jeun, consentement…).

Cet interrogatoire se fait en prenant en compte l’état du patient (fatigue, froid, stress…).

Il est important de répondre à ses questions dans la limite de ses compétences et de lui expliquer le déroulement des prochaines minutes.

L’installation  

en collaboration.

Le patient sera installé selon l’intervention et sous la responsabilité de l’opérateur et de l’anesthésiste (selon le type d’anesthésie réalisée). L’infirmier ou le MERM prendra en compte les risques inhérents à l’installation, le matériel nécessaire aux postures et réalisera les vérifications ultimes afin de garantir le confort et la sécurité du patient.

Il effectue l’habillage de l’opérateur, participe et contrôle la pose des champs opératoires et informe immédiatement les intervenants lors d’une faute d’asepsie.

Il met à disposition avec anticipation et économie les dispositifs médicaux et produits pharmaceutiques. Plusieurs vérifications s’imposent :

            -Vérification de l’intégrité de l’emballage

-Pour les conteneurs s’assurer de la présence d’un « plomb » assurant qu’il n’y a pas eu d’ouverture intempestive du couvercle pendant le transport ou le stockage.

            -Vérification du témoin de passage en autoclave et la date de péremption.

- A l’ouverture du conteneur s’assurer de l’absence d’humidité sur le matériel, de la présence des filtres qui ne doivent pas présenter de déchirures ou de perforations.

Toute l’intervention sera tracée : acte, dispositifs médicaux, prélèvements, événements indésirables si nécessaire, check-list, la dose de rayonnement émis pendant la procédure.

L’objectif de la traçabilité est de protéger le patient et l’équipe en cas de litige : aptitude à retrouver l’historique, l’utilisation ou la localisation d’un produit. C’est une composante incontournable du système qualité et la gestion des risques. Elle est soumise à la réglementation européenne sur les DMI de 2017 et le code de Santé Publique article 5212-39.

Elle permet aussi de gérer les stocks et la facturation.

En fin d’intervention il réunit tous les éléments du dossier patient, aide au transfert du patient en toute sécurité et ergonomie et effectue les transmissions à l’infirmier chargé à la surveillance du patient. Il range le matériel non utilisé, évacue les déchets et les instruments, demande et contrôle le bionettoyage de la salle d’intervention.

Stérilisation des instruments 

Définition :

La stérilisation est une opération permettant d'éliminer ou de tuer les micro-organismes portés par des milieux inertes contaminés, le résultat de cette opération ayant pour objectif le degré 0 en fin d'opération. (= le produit est stérile) et permettant de conserver cet état pour une période de temps précisée.

C’est le pharmacien de l’établissement qui est responsable de l’organisation du système d’assurance qualité en stérilisation.

Après approbation du CLIN il décide des concepts et des procédures concernant les produits traités en stérilisation.

La stérilisation est un acte de soins indirect. C’est une activité indissociable et complémentaire de la chirurgie. Elle est primordiale dans la prévention des infections nosocomiales.

Description du circuit de stérilisation :

1) La prédésinfection :

C’est le premier traitement qui est une opération au résultat momentané qui permet d’éliminer, tuer ou inhiber les micro-organismes présents au moment de l’opération. Elle a aussi pour but de protéger le personnel lors de la manipulation des instruments.

A la fin de l’intervention l’infirmier ou le MERM immerge totalement les instruments dans un bain de détergent désinfectant. Il remplit la fiche de suivi des instruments avec le type de matériel, le risque infectieux et l’heure de dépose du matériel dans le bac de pré-désinfection.

Après un temps de trempage de 20 minutes les agents de stérilisation aspirent le liquide de pré-désinfection en salle de lavage et assurent un premier brossage et le rinçage à l’eau courante des instruments. Ils sont ensuite déposés bien ouverts dans les paniers de la machine à laver. Les parties creuses sont écouvillonnées. Les instruments fragiles sont séparés et protégés.

 2) Le lavage :

Les paniers et les conteneurs sont installés dans le lave instruments et le cycle adéquat est lancé. Il se compose d’un rinçage initial à froid qui permet d’éliminer le produit décontaminant et d’éviter les incompatibilités. D’un lavage à chaud (60 à 95°C) pendant 15 à 20 minutes, d’un rinçage, d’une neutralisation (produit acide pour éliminer les traces de l’agent nettoyant), un dernier rinçage à l’eau chaude qui réalise une désinfection thermique et facilite le séchage et pour terminer le séchage.

La sortie des instruments après lavage se fait dans une zone de conditionnement puisque que le laveur possède 2 faces.

3) Le conditionnement :

Commence par la vérification des instruments propres et secs, ils seront examinés à la loupe afin de garantir la qualité de propreté et le bon fonctionnement.

La réfection des conteneurs est faite au fur et à mesure selon la procédure.

4) Stérilisation :

Stérilisation à la vapeur d’eau à l’autoclave.

Principe : association de la chaleur et de l’eau réalisant une dénaturation protéique par hydrolyse partielle des chaines peptiques. Deux paramètres sont importants : la température et la durée.

Selon le Norme NF EN 554 et la circulaire N° 138 du 14 mars 2001 il est recommandé de fixer la durée de stérilisation à 18 minutes à 134°C. A la fin du cycle la charge est libérée sa conformité est contrôlée. Le matériel reste en quarantaine le temps du refroidissement complet. Il sera ensuite stocké dans les arsenaux de matériel.