Le sevrage tabagique en cardiologie

Janvier 2022, Gwenaëlle Hellot-Pagat, Infirmière clinicienne Tabacologue et Addictologue libérale.

Malgré les campagnes de prévention, le tabagisme, est encore responsable de plus de 75 000 décès par an,(1) et reste un des principaux facteurs de risques cardio vasculaire. Et, si la connaissance des Français sur le lien entre tabac et maladies cardiovasculaires s’est améliorée ces vingt dernières années, elle reste très parcellaire(2). On note notamment une sous-estimation par la population des seuils bas de dangerosité en quantité et en années de tabagisme. Face à ce fléau , le rôle éducatif des infirmiers est crucial. Tandis que l’aide à l’arrêt demande une certaine expertise, l’information auprès des fumeurs est à la portée de tous ces professionnels.
Après avoir décrit la nature des risques, cet article se propose d’explorer les traitements efficaces face au tabac et de décrire le rôle des infirmiers lors d’un sevrage, puis des infirmiers tabacologues.

Fumer double le risque de maladies cardiaques

Rappelons tout d’abord qu’il n’y a pas de seuil au-dessous duquel fumer soit sans risque cardiovasculaire. Ceux-ci existent même pour quelques cigarettes et, l'apparition d'une maladie cardiovasculaire dépend surtout de la durée du tabagisme. Une dizaine d'années peut suffire pour voir apparaitre les premiers signes. La fumée tout entière du tabac est néfaste puisqu’elle contient de très nombreuses substances nocives dont plus de 50 sont cancérigènes. Cependant, les trois principales substances responsables sont le monoxyde de carbone (CO), les gaz oxydants et dans une moindre mesure la nicotine.

*Le monoxyde de carbone a une affinité pour l’hémoglobine plus forte que l’oxygène. De ce fait, il est responsable d’une moindre oxygénation de tous les tissus, ce qui entraine essoufflement et altération du fonctionnement des muscles. La diminution du taux d’oxygène peut aussi conduire à des événements ischémiques, ainsi qu’une hypercoagulabilité qui favorise les thromboses. Le CO contribue donc chez les patients coronariens au renforcement de l’ischémie et certainement à la survenue d’évènement cardiovasculaire. De plus, le monoxyde de carbone endommage les parois des artères coronaires, ce qui favorise l’accumulation de graisses à l’intérieur de celles-ci. Au fil du temps, une plaque d’athérome se forme sur la paroi des artères, le taux d’oxygène sanguin diminue et la tension artérielle augmente.

*Les gaz oxydants de la fumée déclenchent, eux aussi, différents mécanismes tel que l’oxydation des lipides, et l’augmentation de la coagulabilité sources de troubles cardiovasculaires

*La nicotine substance addictogène du tabac, stimule la libération des catécholamines. Il en résulte une augmentation de la fréquence cardiaque, de la tension artérielle et de la contractilité myocardique. Ces trois phénomènes augmentent le travail myocardique et les besoins en oxygène. La nicotine provoque également une vasoconstriction qui entraine une diminution du flux artériel, coronarien et cérébral. Cependant, il est important de noter que ces effets sont présents lors de la combustion de cigarette mais totalement absent sous substituts nicotiniques.

*Enfin d’autres éléments présents dans la fumée de tabac ont un effet nocif dont un rôle dans la progression de l’athérosclérose. Cette fumée augmente encore la quantité de "mauvais cholestérol" (LDH) et le fibrinogène. La conjonction de ces phénomènes altère et use prématurément les veines et les artères. Pour finir, notons, que le tabac a un effet défavorable sur le bilan sanguin puisqu’il diminue le HDL, et augmente la quantité de leucocytes circulants et la CRP.

L’ensemble de ces mécanismes favorisent l’apparition d’anévrisme, angor, et hypertension artérielle. Et de façon encore plus concrète, nous pouvons préciser que le tabac :

• Multiplie par 2 les risques cardiovasculaires par rapport à un non-fumeur (3)
• Multiplie en moyenne par 3 les risques d’IDM par rapport à un non-fumeur (3)
• Provoque la plupart des infarctus des patients de moins de 50 ans (4)
• Augmentent en post IDM, les risques de décès par troubles du rythme (5)
• Multiplie par 10 le risque d’IDM et par 20 le risque d’AVC des femmes sous pilule(4)
• Provoque 1 AVC sur 4 (3)
• Est le responsable essentiel des AVC des sujets les plus jeunes. (3)
• Est responsable de 90 % des artérites avant 65 ans. (6)

Et en cas de tabagisme passif, il :

• Augmente de 24% le risque d’IDM pour une exposition de 1 à 7h par semaine (7)
• Augmente de 62 % le risque d’IDM pour une exposition de plus de 22h par semaine.(7)

Finalement, le tabac entraine une dégradation de la santé cardio vasculaire avec une issue souvent fatale ; les fumeurs vivants en moyenne 10 ans de moins que les non-fumeurs (4) et étant 4 fois plus exposés au risque de mort subite que les non-fumeurs(8). Un quart des décès cardio-vasculaires survenant avant 70 ans sont causés par le tabac(3), ce sont autant de morts évitables.

Face à ce constat, persiste, une bonne nouvelle : le sevrage tabagique est associé à une diminution assez rapide du risque cardiovasculaire, du fait notamment de la disparition du CO.
Les bénéfices de l’arrêt sont alors assez flagrants. Après un an d'arrêt, le risque d’IDM diminue de 50 % et le risque d'atteinte cérébro vasculaire rejoint celui du non-fumeur(9). De même, en post IDM, les décès sont diminués de moitié chez les fumeurs sevrés(4). L’arrêt du tabac présente le meilleur rapport coût/bénéfice en prévention cardiovasculaire.
Mais sachant que la majorité des fumeurs qui tentent d’arrêter sans aucune aide échouent (10); l’accompagnement par un professionnel de santé doit être au centre de la démarche d’arrêt du fumeur. De ce fait, il est impératif d’encourager et accompagner l’arrêt du tabac chez les patients de cardiologie.

Des traitements efficaces

La première action possible consiste donc à délivrer aux patients fumeurs, un conseil d’arrêt clair et précis, puis, une information complète sur les aides à l’arrêt.
Il existe en effet plusieurs catégories de traitements:

• Premièrement on retrouve les aides validées par la Haute Autorité de santé HAS : les traitements de substitution nicotiniques TNS, la varenicline ou le bupropion et les thérapies cognitives et comportementales. (11)
• Dans une seconde catégorie, on peut classer la vape, utile dans l’arrêt mais non validée par la HAS.
• Dans une troisième catégories les méthodes alternatives comme l’hypnose ou l’acupuncture, qui n’ont pas démontré leur efficacité et ne sont donc pas validées non plus dans l’arrêt du tabac.

Ces différents traitements d’aide seront donc exposés aux fumeurs afin de le rassurer sur le large panel de traitement à sa disposition.
Puis quand le fumeur est prêt à faire un bilan de son tabagisme, il s’agira d’évaluer sa dépendance au tabac. Celle-ci peut se composer d’une dépendance physique principalement dû à la nicotine ; une dépendance psychologique en lien avec la gestion des émotions et du stress ; et une dépendance comportementale en lien avec les habitudes prises au fil du temps.

Quand l’aide médicamenteuse s’avère nécessaire, l’information aux fumeurs concernant les traitements se précise. Il s’agit alors de décrire de manière claire et précise chaque aide afin de permettre au fumeur de repérer ce qui conviendra le plus à son mode de vie. Par exemple, il sera important de préciser que :

• Les TNS permettent d’éviter l’apparition des signes de manque de nicotine, ils sont recommandés en première intention par l’HAS car efficaces et sans effets indésirables graves. Quand ils sont bien dosés, ils augmentent les chances de réussites de 50 à 70% et ils se présentes sous plusieurs formes (12)
• Les patchs transdermiques à diffusion lente agissent en diffusant, de façon régulière, la nicotine sur une période longue (16h ou 24h). Ils agissent comme un traitement de fond, diminuent les envies de fumer et sont disponibles à plusieurs dosages : 10, 15, 25 mg /16h ou 7, 14 et 21 mg /24h. Il est possible de poser plusieurs patchs en même temps selon les besoins des fumeurs.
• La forme orale des TNS se compose de pastilles à sucer, gommes à macher, comprimés à sucer ou sublinguaux, spray et inhaleur. Ces TNS oraux à action rapide délivrent une petite quantité de nicotine sur une temps court, agissant donc plutôt comme un traitement crise. Ils sont disponibles sous différents dosages selon les formes, et avec différents parfums ce qui permet à chaque fumeur de trouver une forme qui correspond à ses goûts. Il est recommandé de bien lire la notice des TNS avant emploi, afin d’en tirer tous les bénéfices, sans risquer les effets indésirables. A titre d’exemple les gommes à mâcher ne se mâchent pas comme des chewing-gums.

L’association de ces deux formes : patchs et TNS oraux apporte aux fumeurs un plus grand confort face aux signes de manque et une plus grande efficacité dans le sevrage.
En début de traitement il est fréquent de devoir ajuster les doses et parfois de devoir changer d’aides de substitution. Le but de ces ajustements est d’éviter l’apparition des signes de manque (troubles de l’humeur avec irritabilité, frustration, colère, anxiété, déprime, difficultés de sommeil ou de concentration, augmentation de l’appétit, envie persistante de fumer), en évitant aussi le surdosage (céphalées, bouche pâteuse, nausée diarrhées, palpitations, insomnies, lipothymie).

Une fois le bon dosage trouvé, il s’agira de diminuer progressivement l’apport de nicotine pour sevrer en douceur l’organisme. Et pour faciliter le sevrage et prévenir la rechute un travail sur la dépendance psycho comportementale est aussi conseillé.
Parmi les informations à apporter aux fumeurs il est aussi important de préciser que sur prescription, l'Assurance Maladie prend en charge la plupart des substituts (13) et sans avance de frais en pharmacie. Cette prescription pourra être faite par un médecin, une sage-femme, un médecin du travail, un chirurgien-dentiste, un infirmier ou un masseur- kinésithérapeute.
En cas d’échec avec les substituts, la varenicline (connu sous le nom de Champix®) ou le bupropion (Zyban®) pourront être proposé aux fumeurs. Les risque d’effets indésirables étant alors plus important que pour les TNS il convient d’évaluer l’intérêt avec le patient. Cependant, à l’heure actuelle, un défaut d’approvisionnement de la varenicline a contraint l’ANSM à recommander aux professionnels de ne pas initier de nouveaux traitements par Champix®(14).
Le bupropion reste prescrit seulement par les médecins, après évaluation des causes de l’echec des substituts.

Autre outil de substitution, la vapoteuse, est un outil très prisé par une partie des fumeurs. En 2019, un article de la HAS indiquait « La cigarette électronique n’est pas recommandée à ce jour comme outil d’aide à l’arrêt du tabac, car son efficacité et son innocuité n’ont pas été suffisamment évaluées. En revanche, du fait de sa toxicité beaucoup moins forte qu’une cigarette, son utilisation chez un fumeur qui a commencé à vapoter et qui veut s’arrêter de fumer ne doit pas être découragée »(10). Plus récemment, le Haut Conseil de Santé Publique a émis un avis plutôt défavorable à l’utilisation de la vapoteuse (15); ce qui a entrainé une vive réaction des professionnels de terrain. Malgré cet avis, il semble évident que cet outil fait partie des stratégies de réduction des risques et conduit bon nombre de fumeurs vers l’arrêt complet. En pratique, il est donc conseillé à ceux qui
demandent à l’utiliser de le faire seulement sur le temps du sevrage et en consommant des eliquides aux normes AFNOR. Il est enfin recommandé de rester prudent avec les produits à bases de tabac chauffé qui semblent présenter les mêmes risques de dépendance que la cigarette manufacturée.

Afin de traiter la dépendance psycho comportementale, la HAS a seulement validé les thérapies cognitives et comportementales. Mais elle précise que « l’activité physique, acupuncture,
l’hypnothérapie sont des approches utilisées par certains fumeurs. Leur bénéfice dans l’aide à l’arrêt du tabac n’est pas établi de façon scientifique, cependant elles n’ont pas montré à ce jour de risque majeur. Il n’y a pas de raison objective de dissuader le recours à ces approches qui peuvent être efficaces pour certains fumeurs dans le cadre d’une démarche personnelle, mais l’accompagnement doit être maintenu afin de recentrer, si nécessaire, la stratégie sur des thérapeutiques dont le bénéfice est établi. »(11)

A contrario, la HAS précise qu’un accompagnement par un professionnel de santé et si nécessaire, des TNS augmente les chances de succès.(11) Les infirmiers en contact quotidiens et répété avec les patients sont donc des acteurs privilégiés de ces sevrages. En effet ils possèdent les compétences pour faire le point sur la manière dont le patient vit son sevrage, valoriser ses progrès, rechercher avec lui des solutions pour faire face au manque, ou l’encourager à poursuivre ses efforts. Ceci requière une capacité d’écoute, d’empathie, de non-jugement, des atouts que possèdent normalement la plupart des infirmiers.

L’infirmier tabacologue, expert du sevrage

Puis pour approfondir leurs connaissances dans l’aide au sevrage, les infirmiers pourront choisir de se former avec le DIU diplôme interuniversitaire de tabacologie. Ce diplôme a pour objectif de donner une formation de haut niveau en ce qui concerne les connaissances scientifiques, les préventions, le diagnostic, les indications thérapeutiques et la surveillance des traitements, aux professionnels de santé voulant intervenir dans le domaine de la prévention et de la désaccoutumance au tabac. Cette formation permet d’acquérir des connaissances théoriques sur les mécanismes de la dépendance, et des compétences relationnelles spécifiques nécessaires pour la prise en charge des fumeurs.

Une fois formées, les infirmiers tabacologues IDET ont tous un objectif commun, à savoir aider les fumeurs à arrêter leur tabagisme, mais leurs missions seront différentes selon les lieux d'intervention : en libéral, au sein d’associations, dans les entreprises, les milieux scolaires, les organismes de formation, les IFSI ou les centres hospitaliers.

Les IDET sont, par exemple, en première ligne des actions de prévention ou dépistage à destination du grand public notamment lors du Mois sans tabac. Ils participent également à la formation des professionnels de santé que ce soit sur le terrain ou dans les IFSI ; voire auprès d’autres professionnels de santé.

Mais le plus souvent, ils travaillent auprès des patients et sur un temps dédié, ils mènent d’abord des entretiens basés sur l’approche motivationnel et l’intervention brève. Puis après avoir instaurer une relation de confiance, basé sur le non-jugement et l’accompagnement inconditionnel, ils guident les patients vers les méthodes d’aide au sevrage les plus adaptées selon chacun. Les cas complexes : consommation importante, dépendance tabagique
forte, échec multiples, co-addictions, syndrome anxiodépressifs ou autre problème  de santé mentale, grossesses ou comorbidités importantes, seront traitées avec encore plus d’attention.

Au fur et à mesure des entretiens, les IDET affinent leur analyse clinique ; comprendre le rapport que le fumeur entretient avec le tabac, l’histoire de sa consommation, ses arrêts, ses rechutes, la fonction qu’il donne à chaque cigarette. Cette compréhension fine du fumeur permet ensuite de lever des freins au changement pour finalement l’accompagner dans le déconditionnement du comportement toxique.

Pour ce faire, l’IDET s’appuie sur sa formation en termes de technique d’entretien, et use d’outils spécifiques tels que des échelles d’évaluation dont le test de Fagerström pour la dépendance physique reste le plus connu. Ils utilisent aussi le testeur de CO, outil qui permet de mettre en évidence les progrès des fumeurs par la mesure du taux de CO expiré.

Puis par son expertise l’IDET saura guider les patients vers les traitements de sevrageles plus adaptés en prenant toujours en compte les expériences passées et les demandes des patients. Il en sera de même pour les modalités du sevrage : une stratégie d’arrêt d’emblée ou de réduction de la consommation visant un arrêt ultérieur.

Lors de cet accompagnement l’IDET pourra selon son lieu d’exercice jouir de son droit de prescription des substituts nicotiniques. En effet, depuis 2016 et la loi de modernisation du système de santé les infirmiers diplômés d’état peuvent prescrire des substituts nicotiniques. (16)

Et pour traiter la dépendance psycho comportementale, les IDET useront souvent de leurs formations complémentaires : entretien motivationnel, thérapies cognitives et comportementales, addictologie, hypnose, sophrologie, ou yoga.

Ce diplôme et cette expertise en font des IDET, des acteurs incontournables pour la qualité de soins en tabacologie, au cours de l’hospitalisation ou lors de consultations externes. Le développement de service de tabacologie dans les établissements de soins apporte en effet un véritable confort pour les patients. Aux côtés des équipes soignantes, les IDET oeuvrent en replaçant le patient en tant que premier acteur de sa santé et en lien direct avec son projet de vie.

Mais en l’absence d’IDET dans le service ou la structure il parait essentiel de mettre en place quelques actions :

• Systématiquement rechercher et documentée la consommation de tabac des patients
• Informer clairement de ses conséquences cardiovasculaires.
• Décrire et proposer les méthodes de sevrage tabagique à tous les fumeurs.
• Prescrire les TNS même aux patients coronariens, y compris après un IDM. (16)
• Proposer un suivi et un soutien particuliers aux ex-fumeurs.

Pour pallier le manque d’expert in situ, l’accompagnement par le service d’aide à distance, de Tabac Info Service, associé à des outils d’auto-support, peut s’avérer être une option d’aide très efficace.

En conclusion, rappelons que le tabagisme est un des principaux facteurs de risques cardiovasculaires. Face à ce fléau, les traitements sont nombreux et efficaces mais les fumeurs peinent à demander ou trouver l’aide nécessaire pour arreter. Il revient au soignant d’aller vers les fumeurs, les dépister, les informer, les accompagner vers le sevrage.
Même en l’absence de formation en tabacologie, les infirmiers de cardiologie, ont un rôle crucial à jouer puisqu’un simple conseil d’arrêt augmente les chances que le fumeur parvienne à arrêter. Ceci pourrait représenter plusieurs dizaines de milliers d’arrêts supplémentaires chaque année.

Gwenaëlle Hellot-Pagat, Infirmière clinicienne Tabacologue et Addictologue libérale.

Références

1. Tabac : quels sont les risques ? [Internet]. [cité 25 janv 2022]. Disponible sur: https://www.ameli.fr/assure/sante/themes/tabac/risques-tabagisme

2. SPF. Tabac et maladies cardiovasculaires : le point sur la connaissance des Français, Baromètre de Santé publique France 2019 [Internet]. [cité 10 janv 2022]. Disponible sur:
https://www.santepubliquefrance.fr/

3. Les méfaits du tabac sur le coeur et les vaisseaux [Internet]. FFC. [cité 25 janv 2022].
Disponible sur: https://fedecardio.org/je-m-informe/les-mefaits-du-tabac-sur-le-coeur-etles- vaisseaux/

4. Tabac - FFC [Internet]. [cité 25 janv 2022]. Disponible sur: https://www.fedecardio.org/publications/tabac/

5. aider-les-cardios-a-communiquer-sur-le-tabac.ppt [Internet]. [cité 25 janv 2022]. Disponible sur:
https://view.officeapps.live.com/op/view.aspx?src=http%3A%2F%2Fwww.apetcardiomip .fr%2Fimages%2Fformations%2Fformation.etp%2Fresumes%2Faider-les-cardios-acommuniquer- sur-le-tabac.ppt&wdOrigin=BROWSELINK

6. Dansou A, Maino B, Lemarié E. Addiction et conduites dopantes. Épidémiologie, prévention, dépistage. Morbidité, comorbidité et complications. Prise en charge, traitement substitutif et sevrage : alcool, tabac, psycho-actifs et substances illicites. Addiction tabagique. Rev Prat 2012. 2012;62 : 837-42.

7. Thomas D. Tabagisme : facteur de risque cardiovasculaire n° 1 – Smoking: cardiovascular risk factor number 1. :6.

8. Usage du tabac | Institut de cardiologie de l’Université d’Ottawa | Centre de la prévention et du mieux-être [Internet]. [cité 21 janv 2022]. Disponible sur:
https://pwc.ottawaheart.ca/fr/

9. Les bienfaits de l’arrêt du tabac [Internet]. [cité 25 janv 2022]. Disponible sur: https://www.tabac-info-service.fr/je-trouve-ma-motivation/les-bienfaits-de-l-arret-du-tabac

10. Sevrage tabagique [Internet]. Haute Autorité de Santé. [cité 16 janv 2022]. Disponible sur: https://www.has-sante.fr/jcms/pprd_2974486/fr/sevrage-tabagique

11. Arrêt de la consommation de tabac : du dépistage individuel au maintien de l’abstinence en premier recours [Internet]. Haute Autorité de Santé. [cité 8 janv 2022]. Disponible sur:
https://www.has-sante.fr/jcms/c_1718021/fr/arret-de-la-consommation-de-tabac-dudepistage- individuel-au-maintien-de-l-abstinence-en-premier-recours

12. Prise en charge des substituts nicotiniques [Internet]. [cité 25 janv 2022]. Disponible sur: https://www.ameli.fr/

13. LISTE DES SUBSTITUTS NICOTINIQUES PRIS EN CHARGE PAR L’ASSURANCE MALADIE AU 20/09/2021. :5. liste-substituts-nicotiniques_assurance-maladie_2021-10- 15_0.pdf (ameli.fr)

14. Information de sécurité - Champix (varénicline) – Rappel de lot - ANSM [Internet]. [cité 16 janv 2022]. Disponible sur: https://ansm.sante.fr/informations-de-securite/

15. HCSP. Avis relatif aux bénéfices-risques de la cigarette électronique [Internet]. Rapport de l’HCSP. Paris: Haut Conseil de la Santé Publique; 2021 nov [cité 16 janv 2022].
Disponible sur: https://www.hcsp.fr/Explore.cgi/avisrapportsdomaine?clefr=1138

16. Prise en charge du sevrage tabagique [Internet]. [cité 16 janv 2022]. Disponible sur: https://www.ameli.fr/